קצת סדר בכל רעשי הרקע על רפורמה בביטוחי הבריאות.

אמ;לק

גברותי ורבותי ההיסטוריה (וההיסטריה) חוזרת! רפורמה בדרך, חברות הביטוח מאיימות להפסיק למכור, סוכני הביטוח ממהרים להפחיד ולמכור הרבה. התאריך עובר. חברות הביטוח ממשיכות למכור. סוכני הביטוח ממשיכים להפחיד ולמכור. הרבה. זה קרה ב-2016 וזה כל כך הצליח להם, שזה קורה שוב היום.

בשבועות האחרונים התחלנו לקבל פניות לחברים ולקוחות שמקבלים מכיוונים שונים, בעיקר מסוכני ביטוח, התראות על השלכות הרפורמה הצפוי בביטוחי בריאות וכי מה-1 למאי לא ימכרו יותר ביטוחי בריאות, וכמובן למהר לרכוש.

אז ראשית כל כדאי להירגע, רכישת ביטוח בריאות היא דבר חשוב ביותר ויש לבצעו בשום שכל ולא תחת לחץ, יש לבדוק מה האלטרנטיבות הקיימות בשוק, מה מתאים לי , אם יש צורך להתייעץ עם יועץ אובייקטיבי, ורק לאחר מכן לקבל החלטה.

ובכל זאת על מה כל הרעש? קצת ארוך אבל ננסה לעשות סדר.

• לא מדובר ברפורמה אחת, אלא שתי רפורמות.

אחת של רשות הפיקוח על הביטוח ואחת של משרד האוצר. את שתי הרפורמות ניסו ומנסים החברות והסוכנים לדחות / למתן / לבטל, למה? ניחשתם נכון, כי הן נועדו להיטיב עם המבוטחים ופועלות לשפר את מצב ביטוחי הבריאות שהולכים ומתייקרים עם השנים. חלק מסעיפי הרפורמות טובים יותר, חלק פחות. הן ככל הנראה ישפרו את מצב המבוטחים, אך ספק רב אם ישיגו את מטרות הפיקוח והאוצר. בדיוק כפי שהרפורמות הקודמות לא השיגו.

• הרפורמה הראשונה, זאת של הפיקוח: פוליסת בסיס אחידה ומניעת כפל ביטוח.

ברפורמה של רשות הפיקוח, נקבע נוסח רובד בסיס אחיד בביטוח בריאות, שכולל את תחומי ההשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות שלא בסל וניתוחים בחו"ל. 3 תחומים שלא מקבלים מענה מובנה בביטוחים המשלימים של קופות החולים. למה? בזמן שחלק מהמבוטחים רוכשים ביטוחים שספק אם יש בהם תועלת (תאונות אישיות, רפואה משלימה, מחלות קשות למבוגרים וכו') ומשוכנעים שיש להם ביטוח בריאות, הם מסתובבים ללא הכיסויים הבסיסיים החשובים ביותר. ובזמן שכל חברת ביטוח בוחרת נוסח משלה שמקשה על ההשוואה, מטרת רובד בסיס אחיד הוא לוודא שמי שכבר רוכש ביטוח בריאות, ירכוש קודם את הסעיפים החשובים ביותר ויוכל להשוות בין החברות. זהו.

• אבל פורסם שחברות הביטוח לא ימכרו יותר ביטוחים מה-1 למאי?

הנוסח שקבע הפיקוח קצת קשוח לחברות הביטוח בחלק מהסעיפים (לרוב, קשוח לחברות = טוב למבוטחים) ולכן מעוניינות חברות הביטוח להעלות מחירים. רשות הפיקוח טרם אישרה את העלויות שביקשו חברות הביטוח, ועכשיו הם בשלב 'משחק הפוקר', מי ימצמץ ראשון. האם הפיקוח יקל בסעיפים או שחברות הביטוח יורידו מחירים. על בסיס ניסיון העבר, מרפורמות קודמות, בסבירות גבוהה שיקרו הדברים הבאים:

- חברות הביטוח ימתינו עם עדכון העלויות כדי לתת לסוכני הביטוח לעשות את מה שהם טובים בו. למכור ביטוח. וזאת על ידי פרסום בכל קבוצה אפשרית על כך שנכון לעכשיו, לא ימכרו ביטוחי בריאות החל מה-1 למאי. תאורטית, כל עוד הפיקוח לא מסכים לתעריפים, אכן לא ימכרו ביטוחים, אך מצב זה נוח לחברות ולסוכנים להגביר מכירות עד לתאריך זה.

- כמה ימים לאחר ה-1 למאי ו/או מיד לאחר שאחת מחברות הביטוח תאשר את העלויות בפיקוח, כלל החברות יתיישרו וימכרו חזרה את ביטוחי הבריאות.

מאיפה אנחנו יודעים את זה? שמח ששאלתם. כי זה בדיוק מה שקרה ב-2016, בעת רפורמת 'ניתוחים אחידה' של רשות הפיקוח. אז, בדיוק כמו עכשיו, הפיקוח הכיל נוסח אחיד על פרק הניתוחים (הנתבע ביותר בפוליסה), החברות התנגדו ולא אישרו מחירים, הסוכנים שלחו הודעות והפחדות לכלל הלקוחות שלהם שמתאריך X לא ימכרו יותר פוליסות ביטוח בריאות, ומה קרה בסוף? כמובן שנמכרו מלא פוליסות ביטוח בריאות וכמובן שלאחר כמה שבועות כלל חברות הביטוח אישרו את המחירים החדשים אצל האוצר – ועוד בכ-20% פחות מהמחירים שקדמו לרפורמה! האם מישהו מהסוכנים חזר למבוטחים שלו להוזיל את הפוליסה? אולי...

• ומה לגבי כפל הביטוחים?

בהמשך לרפורמה, לא יוכלו סוכני הביטוח למכור מספר ביטוחים מאותו הסוג. הם גם לא יוכלו למכור למישהו כיסויים אחרים לפני שיש לו את הכיסוי הבסיסי. מהלך חשוב ונכון בעולם רווי ניגוד אינטרסים כמו שעולם ביטוחי הבריאות נראה כיום. בנוסף, נקבע כי ההנחות של חברות הביטוח לא יהיו לתקופות קצרות אלא לתקופה של 10 שנים נוספות. הסיבה לכך היא שלקוחות רבים התפתו להמלצות סוכנים/מוקדנים לעבור בין חברות ביטוח בשל הנחה גבוהה שקיבלו. רק מהר מאוד התברר שההנחה הגבוהה היתה לזמן של שנה/שנתיים ולאחר מכן העלות קפצה לעלות המקורית שבמקרים רבים היתה גבוהה יותר מעלות הביטוח הקודם שהיה למבוטח. רק שכעת, או שהמבוטח לא שם לב או שהוא כבר לא יכול לעבור לביטוח אחר מכל מני סיבות.

• הרפורמה השניה. של האוצר: במקרה והמבוטח מחזיק במוצר 'ניתוחים שקל ראשון' חברת הביטוח תישא בהשתתפות בניתוח תמיד. גם אם תבע את קופ"ח.

לא כל כך ברור כמה אנשים שמחזיקים מוצר ניתוחים 'שקל ראשון' באמת תובעים את קופת חולים במקרה ניתוח, אבל אולי לפיקוח נתונים אחרים. שורה תחתונה, הפיקוח רוצה להעדיף שימוש במוצר 'ניתוחים משלים שב"ן' ולחזק את הרופאים שבהסדר גם עם קופות החולים. האוצר בעיקר רוצה להוריד משיעורי הרווחיות הגבוהים מאוד שיש לחברות הביטוח בתחום זה לאורך השנים. בספק רב אם רפורמה זו תעזור היות והיא בעיקר תוביל לייקור מוצר זה ו/או להפסקת מכירתו בחלק מהמקרים.

• החלק השני של רפורמת האוצר: צמצום עמלות הסוכנים.

לא הרבה מכירים אך לפי נתוני רשות הפיקוח סוכני הביטוח מקבלים בביטוחי הבריאות הפרטיים עמלות של 25% בממוצע. לאוצר מפריעים שני נושאים בתחום זה: הראשון, הרבה מהעמלות הן 'עמלות היקף' שניתנו על עצם הבאת הלקוח. גם במקרה בו אותו סוכן ביטוח העביר את הלקוח מחברה אחת לחברה שניה. השני, שהלקוחות לא מודעים שבבסיס ההמלצה של הסוכן עומדת עמלת מכירה מאוד כבדה שיתכן ומשפיעה על ההמלצה. לאור שני הנתונים האלו רפורמת האוצר כוללת דרישה לשקף ללקוחת את עמלת הסוכן ולדרוש שעמלת הבאת הלקוח לחברת הביטוח 'עמלת היקף' תתפרס על פני 5 שנים לפחות, כך שאם הסוכן העביר/איבד את הלקוח בתקופה זו, ידרש להחזיר את החלק היחסי של עמלה גבוהה זו. לא נכנס לפרטי השיקולים של בעד ונגד החלק הזה של הרפורמה רק נציין שלשכת סוכני הביטוח וסוכנים רבים נוספים נלחמים מאוד נגד שתי המלצות אלו.

• אבל חברות הביטוח כבר הפסיקו למכור ביטוחי סיעוד! זה כבר קרה!

דוגמה מעולה. והן הפסיקו ללא כל קשר לאף רפורמה. פשוט הגיעו למסקנה שלא משתלם להן למכור את המוצרים האלו. לעומת זאת, בכל הרפורמות האחרונות שנעשו ביוזמת הפיקוח, ולא משנה אם זו רפורמת פוליסת ניתוחים אחידה או רפורמת רופאי ההסדר, רפורמות שנועדו להקל על המבוטחים, חברות הביטוח חרקו שיניים, איימו ולחצו, אך בסוף יישרו קו והמשיכו למכור ואפילו במכירים נמוכים יותר. גם ברפורמה הנוכחית. לא בטוח לאן ילכו המחירים, אך בוודאות תנאי הרפורמה משפרים מעט יותר את מצב המבוטחים.

שורה תחתונה,

אין חולק על כך שהוצאות ביטוחי הבריאות בישראל נמצאות בעליה מתמדת ומדאיגה. אין חולק על כך שחלק מהסיבות לכך מצויות בחוסרים ובבעיות של מערכת הבריאות הממלכתית שלנו. אין חולק על כך שהחברות והסוכנים הם בעלי אינטרס מכירתי מובהק שלא תמיד עולה בקנה אחד עם טובת המבוטח (דו"חות מבקר המדינה, רשות התחרות ועוד). ולכן, ברגע שמקבלים המלצה חמה מסוכן ביטוח או איום והפחדה על שינוי קרב, לעצור ולשאול מה עומד מאחורי ההמלצה? ולגופו של עניין היום, אין צורך בביצוע פעולות והחלטות מתוך פחד אלא מתוך שיקול ובחינה. מצאו גורם שאינו משווק ומוכר ובחנו את הדברים לעומקם לפני קבלת החלטות.